דילוג לתוכן
קייטנות קיץ 2026
"אילוף כלבים"
טופס רישום והצהרת בריאות
פרטי הילד
שם הילד
גיל הילד
כיתה
בחירת כיתה
א
ב
ג
ד
ה
ו
ז
כתובת מגורים
אימייל
שם האב
טלפון האב
שם האם
טלפון האם
בני/בתי
יודע/ת לשחות
לא יודע/ת לשחות
הנני מצהיר/ה
הנני מצהיר/ה כי לבני/בתי אין מגבלות רפואיות ולמיטב ידיעתי מצב בריאות הילד/ה בעת חתימת הצהרה זו תקין לחלוטין והוא/היא מסוגל/ת לעמוד במאמץ הדרוש לתחום הפעילות.
לבני/בתי יש מגבלות רפואיות. פרט את המגבלות הרפואיות (כולל רגישות למזונות/אלרגיות וכו' )
פירוט בעיות רפואיות
סמנו את הסעיף הנכון עבור הילד/ה
הילד/ה לא מקבל/ה תרופות באופן קבוע
הילד/ה כן מקבל מקבל/ת תרופות באופן קבוע.
סוג התרופות והסיבה:
סמנו את הסעיף הנכון עבור הילד/ה
הילד/ה אינו נמצא/ת בעת מתן הצהרה זו בטיפול רפואי
הילד/ה כן נמצא/ת בטיפול רפואי
הסיבה לטיפול הרפואי (אם קיים)
במהלך הפעילויות מתבצע תיעוד בצילומי וידאו וצילומי סטילס ,צילומים אלו עשויים לשמש בעתיד לפרסום ברשתות החברתיות ובאתר האינטרנט של המרכז.
אנא מלאו בהתאם לרצונכם:
הריני מאשר לצלם ולפרסם סרטים (ללא טשטוש) של בני/בתי המשתתף בפעילויות.
איני מאשר לצלם ולפרסם סרטים (ללא טשטוש) של בני/בתי המשתתף בפעילויות.
אני מצהיר ומאשר בזה כי הפרטים הנ"ל הם פרטים מדויקים, מלאים ונכונים ביחס למצב בריאותו של בני/בתי בעבר ובהווה. כמו כן, הריני מביע/ה הסכמתי לנהלי ההרשמה לפעילויות והנני מתחייב/ת לדווח, ככל שיחול שינוי. במצב הבריאותי של בני/בתי. ולראיה באנו על החתום:
שם ההורה
תעודת זהות
תאריך הצהרה
חתימה:
שליחת הטופס
Copyright © 2026. Design by Viral
